カロリー検査申込書
【７項目セット】エネルギー・たんぱく質・脂質・炭水化物・食塩相当量・水分・ナトリウム
（ 太 枠 の 中 を ご 記 入 く だ さ い ） 16 0 1
御社名 部署 1 部署 2
検体名
※ 必 須
主な原材料
※ 任 意100gあたり以外の 併記を希望する※ 任 意
甘 味 料 ･ 寒 天 ･ 食物 繊 維 の 使用量 ※ 任 意
検体①
□[ ]g あたり
または
□可食部を計量
種類[ ]
添 加 量
食品[ ]ｇ中に [ ]ｇ添加
検体②
□[ ]g あたり
または
□可食部を計量
種類[ ]
添 加 量
食品[ ]ｇ中に [ ]ｇ添加
検体③
□[ ]g あたり
または
□可食部を計量
種類[ ]
添 加 量
食品[ ]ｇ中に [ ]ｇ添加
検体④
□[ ]g あたり
または
□可食部を計量
種類[ ]
添 加 量
食品[ ]ｇ中に [ ]ｇ添加
検体⑤
□[ ]g あたり
または
□可食部を計量
種類[ ]
添 加 量
食品[ ]ｇ中に [ ]ｇ添加 ※魚 の 場 合 ： ご 指 定 の 無 い 場 合 は 一 般 的 な 可 食 部 の 検 査 を 行 い ま す 。 例 ：「 煮 干 、 豆 ア ジ 」： 全 体 「 鰯 、 鯵 の 干 物 」： 頭 骨 尾 を 除 く
※冷 凍 品 や 缶 づ め な ど 汁 の 出 る 商 品 の 場 合 ： ご 指 定 の 無 い 場 合 は ド リ ッ プ を 除 い て 検 査 を 行 い ま す 。
検査理由 □ 納品先への提出 □ 営業ツール □ 社内研究データ □ 外注品・納入品の確認 □ その他（ ） (備考)ご 質 問 、 連 絡 事 項 （ 可 食 部 の ご 指 定 な ど ） 等 が ご ざ い ま し た ら ご 記 入 く だ さ い 。
検査品の送付方法：下記の①または②のどちらか一方にご記入ください。
①お客様が宅配便を手配する（ 月 日発送）
送 料 は 弊 社 が 負 担 い た し ま す 。【 送 料 無 料 】 着 払 い 利 用 （ ヤ マ ト 運 輸 ・ 佐 川 急 便 ）
こ ち ら を 選 択 さ れ た 場 合 は 下 欄 ② ↓ の 記 入 は 不 要 で す 。 ま た 弊 社 休 業 日 の 到 着 は ご 遠 慮 く だ さ い 。
②弊社が宅配便 を手配する(下欄にご記入いただいた内容で手配いたします。)
こ ち ら を 選 択 さ れ た 場 合 は 上 欄 ① ↑ の 記 入 は 不 要 で す 。 ま た 弊 社 休 業 日 の 到 着 は ご 遠 慮 く だ さ い 。
会社名
部署名
住所
〒
回
収
場
所
ＴＥＬ
ご担当者様様
回収日時
月 日 □9～12 時 □12～17
時
輸送温度
□常温 □冷蔵 □冷凍
※ 弊 社 は 検 査 結 果 に 限 り 責 任 を 負 う も の で あ り 、 検 査 結 果 に よ っ て 生 じ る ト ラ ブ ル ま た は 損 害 等 に 関 し て 一 切 の 責 任 を 負 い か ね ま す 。 お 申 し 込 み 時 の 注 意 点 （ お 客 様 注 意 事 項 と 併 せ て ご 確 認 く だ さ い ）
・ お 申 し 込 み の 際 に は 必 ず こ の 申 込 書 を Ｆ Ａ Ｘ し て く だ さ い 。
・ 報 告 書 の 発 行 形 式 は 検 体 ご と の 発 行 に な り ま す 。 報 告 書 発 行 後 の 社 名 ・ 検 体 名 の 変 更 は で き ま せ ん 。 ・ １ 回 の 検 査 に 必 要 な 検 体 量 は ５ ０ ｇ で す 。（ 乾 燥 食 品 、 高 級 品 は ご 相 談 下 さ い ）
・ 原 材 料 に 食 物 繊 維 ､ 低 カ ロ リ ー 甘 味 料 ､ 寒 天 を 使 用 し て い る 場 合 は 、 検 査 数 値 に 影 響 が あ り ま す の で 添 加 量 を お 知 ら せ 下 さ い 。
お問い合わせ先
株式会社食品微生物センター 〒250-0001 神奈川県小田原市扇町3-26-15
フリーダイヤル 0120-409-929 FAX 0465-30-1731
カロリー検査申込書
【７項目セット】エネルギー・たんぱく質・脂質・炭水化物・食塩相当量・水分・ナトリウム
（ 太 枠 の 中 を ご 記 入 く だ さ い ） 16 0 1
御社名
見本食品株式会社
部署 1第一工場
部署 2検体名
※ 必 須
主な原材料
※ 任 意100gあたり以外の 併記を希望する※ 任 意
甘 味 料 ･ 寒 天 ･ 食物 繊 維 の 使用量 ※ 任 意
検体①
あじの干物
□[ ]g あたり
または
□可食部を計量
種類[ ]
添 加 量
食品[ ]ｇ中に [ ]ｇ添加
検体②
バタークッキー
□[ 50 ]g あたり
または
□可食部を計量
種類[ソルビトール]
添 加 量
食品[ 100 ]ｇ中に [ 1.2 ]ｇ添加
検体③
ぎょうざ
豚肉・キャベツ・ニラ・ 皮 他
□[ ]g あたり
または
□可食部を計量
種類[ ]
添 加 量
食品[ ]ｇ中に [ ]ｇ添加
検体④
□[ ]g あたり
または
□可食部を計量
種類[ ]
添 加 量
食品[ ]ｇ中に [ ]ｇ添加
検体⑤
□[ ]g あたり
または
□可食部を計量
種類[ ]
添 加 量
食品[ ]ｇ中に [ ]ｇ添加 ※魚 の 場 合 ： ご 指 定 の 無 い 場 合 は 一 般 的 な 可 食 部 の 検 査 を 行 い ま す 。 例 ：「 煮 干 、 豆 ア ジ 」： 全 体 「 鰯 、 鯵 の 干 物 」： 頭 骨 尾 を 除 く
※冷 凍 品 や 缶 づ め な ど 汁 の 出 る 商 品 の 場 合 ： ご 指 定 の 無 い 場 合 は ド リ ッ プ を 除 い て 検 査 を 行 い ま す 。
検査理由 □ 納品先への提出 □ 営業ツール □ 社内研究データ □ 外注品・納入品の確認 □ その他（ ） (備考)ご 質 問 、 連 絡 事 項 （ 可 食 部 の ご 指 定 な ど ） 等 が ご ざ い ま し た ら ご 記 入 く だ さ い 。
① 「あじの干物」は骨・皮・尾を含めて検査してください。
検査品の送付方法：下記の①または②のどちらか一方にご記入ください。
①お客様が宅配便を手配する（ 月 日発送）
送 料 は 弊 社 が 負 担 い た し ま す 。【 送 料 無 料 】 着 払 い 利 用 （ ヤ マ ト 運 輸 ・ 佐 川 急 便 ）
こ ち ら を 選 択 さ れ た 場 合 は 下 欄 ② ↓ の 記 入 は 不 要 で す 。 ま た 弊 社 休 業 日 の 到 着 は ご 遠 慮 く だ さ い 。
②弊社が宅配便 を手配する(下欄にご記入いただいた内容で手配いたします。)
こ ち ら を 選 択 さ れ た 場 合 は 上 欄 ① ↑ の 記 入 は 不 要 で す 。 ま た 弊 社 休 業 日 の 到 着 は ご 遠 慮 く だ さ い 。
会社名
見本食品（株）
部署名
住所
〒〒
100-0003 東京都千代田区霞が関○○-○○-○○
回
収
場
所
ＴＥＬ
０３- ○○○○ - ○○○○ ご担当者様食品太郎
様
回収日時
○月 ○日 □9～12
時 □12～17
時
輸送温度
□常温 □冷蔵 □冷凍
※ 弊 社 は 検 査 結 果 に 限 り 責 任 を 負 う も の で あ り 、 検 査 結 果 に よ っ て 生 じ る ト ラ ブ ル ま た は 損 害 等 に 関 し て 一 切 の 責 任 を 負 い か ね ま す 。 お 申 し 込 み 時 の 注 意 点 （ お 客 様 注 意 事 項 と 併 せ て ご 確 認 く だ さ い ）
・ お 申 し 込 み の 際 に は 必 ず こ の 申 込 書 を Ｆ Ａ Ｘ し て く だ さ い 。
・ 報 告 書 の 発 行 形 式 は 検 体 ご と の 発 行 に な り ま す 。 報 告 書 発 行 後 の 社 名 ・ 検 体 名 の 変 更 は で き ま せ ん 。 ・ １ 回 の 検 査 に 必 要 な 検 体 量 は ５ ０ ｇ で す 。（ 乾 燥 食 品 、 高 級 品 は ご 相 談 下 さ い ）
・ 原 材 料 に 食 物 繊 維 ､ 低 カ ロ リ ー 甘 味 料 ､ 寒 天 を 使 用 し て い る 場 合 は 、 検 査 数 値 に 影 響 が あ り ま す の で 添 加 量 を お 知 ら せ 下 さ い 。
お問い合わせ先
株式会社食品微生物センター 〒250-0001 神奈川県小田原市扇町3-26-15 フリーダイヤル 0120-409-929 FAX 0465-30-1731
お申込は FAX で 0465-30-1731 まで
記入例
＊検査部位（可食部）の指定がある場合はご記入下さい。
検体の回収場所、日時、輸送温度をご記入ください。 回収日は翌日以降の日付をご記入ください。
報告書に記載する「社名」をご記入ください。
＊100ｇ当たり以外の併記が 必要な場合はご記入下さい。
検 査 数 値 に 影 響が あ り ま す の で 使 用し て いる場合は必ず添加量をお知らせ下さい。
加工品の場合、主材料により検査ができない 場合があります。
メインになる食材名をお知らせ下さい。
カロリー検査お客様注意事項
（必ずご一読ください
）
◎栄養成分表示に必要な７項目「エネルギー・たんぱく質・脂質・炭水化物・食塩相当量・水分・ナトリウム」を 近赤外分光法を用いて検査致します。
【お申し込み時の注意点】
・お申し込みは WEB または FAX からお選びいただけます。
※メールでの速報・ご登録済みのお名前（社名）以外の社名で報告書の発行をご希望の際は WEB よりお申し込みく ださい。FAX でのお申し込みでは対応しておりません。
・検体名は申込書に記載された名称で発行いたします。製造日・ロット NO,などの記載をご希望の場合は予めご連絡く ださい。
・検査部位の指定 がある場 合、お申し込み時 に備考欄 へご記載 ください （例：魚⇒皮を含 む）。記 載がない 場合、一 般 的な可食部の検査を行います。検査部位の判断がつきかねる場合はご連絡させていただきます。
・1回の検査時に10検体以上ご依頼いただいた場合、割引料金を適応させていただきます。10検体以上同時にご依 頼の場合は納期のご相談をさせていただく場合がございます。
・検体により受託できない物もございます。
受託不可品例：黒い食品、分離しているもの、健康食品（サプリメント等）、アルコールを多く含む食品 など。 ※上記例以外にも測定が難しい食品があるため、可能な範囲で原材料をお知らせください。
尚、検査不可の場合は弊社提携検査機関での カロリー検査８項目セット：11,950 円（税抜）（5 営業日）をご案内 させていただきます。機械の特性上、測定後に検査不可と判断されるものが稀にございますので、納期に余裕を持っ たご依頼をお願いいたします。検査が難しい可能性がある検体の場合、検体量を多めに（200g 程度）お送りいただ くことで、測定不可時に速やかに 8 項目セットを実施することが可能です。
・検査機器の特性上、難消化性糖質をカロリーがあるものとして検出してしまうため、低カロリー甘味料、寒天、食物 繊維素材を使用している場合は、【種類・使用量】を事前にお申し出ください。
・機能を表示する栄養成分、栄養強調表示をする栄養成分の検査を目的としている場合、検査方法に指定があるため対 応不可となります。
・申込書フォームを書き換えてお申し込みをされますと間違えの原因になりますので書き換えはご遠慮ください。
【検体発送時のお願い】
・弊社での回収手配をご希望の場合、受付翌日以降の回収はヤマト運輸で手配いたします。受付当日の回収は佐川急便 で手配いたします。(※弊社営業日の 20 時以降のお申し込みは翌営業日の受付とさせていただきます。)
・検体発送料は弊社が負担いたします。【送料無料】着払い利用（ヤマト運輸・佐川急便）
・日曜祝日の検体到着はご遠慮ください。また、土曜日は検体の受け取りのみとなり、翌月曜日（祝日の場合には翌営 業日）に受理となります。
・破損しやすい検体は緩衝材等で保護や固定をしてください。検体に合ったサイズの箱でお荷物をご準備ください。
【報告書について】
・検体お受付後、２営業日でご報告いたします。速報は検査結果が出次第、FAX にてお知らせいたします。 ・報告書は各検体別に発行いたします。
・ご希望により、100ｇあたり以外の単位（例：50ｇあたり、可食部計量ｇあたり）と 併記して発行する事もでき ま す。事前にお申し出ください。（100g あたり以外のみでのご報告や ml での表記は対応しておりません。）
・報告書発行後の社名・検体名の変更はお受けできません。
・お荷物の配送状況などによりやむを得ず発行が遅延する場合がございます。予めご了承ください。 ・英文報告書には対応できません。
【検査料金の請求について】
月末締めで 請求書を 作成いたします。 料金の発生タイミン グは報告書の発行 日になります。翌月 末までに 銀行振込に てお支払い下さい。
【お申し込みについて】
検査お申し込みは WEBまたは FAX：0465-30-1731 にてお申し込みいただけます。 ご不明点や質問等がございましたら、TEL：0120 - 409-929 までお気軽にご相談ください。
*ご登録のFAX 番号、メールアドレス宛てに報告書の速報や情報配信をさせて頂きます。（食中毒情報や休業日のご案内など） 配信停止をご希望の場合はご連絡ください。
*弊社は検査結果に限り責任を負うものであり、検査結果によって生じるトラブルまたは損害等に関して、弊社は一切の責任を 負いかねます。
